
FORMULARIO DE COMPRA
DATOS A RELLENAR
Nombre y Apellidos :
Dirección :
Localidad y Población :
Telf : Fax : E-Mail :
IMPORTE DE LA PARTICIPACIÓN
El Importe de la compra debe de ser como mínimo 3.000 Ptas o múltiplos de 3.000 Ptas
Ptas
SU CUENTA CORRIENTE
Indíquenos en que numero de cuenta quiere que se le realice el ingreso de los premios
La forma de pago será CONTRAREMBOLSO